En condiciones normales el huevo humano se implanta en el útero, en la capa interna del mismo llamada endometrio, previamente preparado para recibirlo y nutrirlo, encontrando en este lugar las mejores condiciones para su desarrollo. El miometrio, capa muscular del útero, aumenta su grosor sirviendo de apoyo y protegiendo al saco ovular que contiene al embrión en su interior.
Cuando el huevo fertilizado se implanta y se desarrolla fuera de la cavidad uterina se lo llama embarazo ectópico o embarazo extrauterino.
En el caso del embarazo ectópico, la zona de implantación no está preparada para nutrirlo ni tampoco le brinda protección al saco ovular, como sucede cuando la anidación se produce en el útero.
El lugar donde se implanta el embarazo ectópico con mayor frecuencia es en una de las dos Trompas de Falopio (conductos largos y finos que nacen en el útero, rodean parcialmente al ovario, para desembocar en la cavidad peritoneal. Se las divide en tres porciones: 1) intramural, incluida dentro del útero y es la más estrecha. 2) istmo, fina y rectilínea de 3 a 4 cm. de largo, más gruesa que la anterior (3mm. de diámetro). 3) ampollar o tubaria, es la porción más extensa y amplia, mide 7 a 8cm. de largo por 1cm. de diámetro.
Trompa de Falopio: a) ampular (65%) b) ístmico (30%) c) intersticial (5%)
Ovario: (1%)
Abdominal: (1%)
Cuello del útero: (0.5%)
Útero: la implantación se produce en el útero, pero fuera del endometrio, por ejemplo en la capa muscular del útero.
Intraligamentario: el embrión se implanta en los ligamentos anchos ( ligamentos que sostienen el útero).
Si bien el lugar de implantación más común del embarazo ectópico es la porción ampollar de las Trompas de Falopio, la que produce más complicaciones es la implantación insterticial.
La frecuencia del embarazo ectópico es del 1.5% al 2% de todos los embarazos. Los medios diagnósticos actuales permiten diagnosticar más embarazos extrauterinos y también más precozmente.
1) Factores embrionarios
2) Desequilibrio hormonal
3) Salpingitis crónicas
4) Divertículos tubarios
5) Adherencias tubarias después de operaciones ginecológicas
6) Secuelas de inflamación pelviana
7) Ligadura de trompas para esterilizar a la paciente
8) Embarazo ectópico previo
9) Fertilización asistida, especialmente la fecundación in vitro
Según las estadísticas el 50% de las mujeres con un embarazo ectópico no tienen ninguno de estos antecedentes .
Al comienzo del embarazo ectópico los cambios en el útero y en la actividad fisiológica del organismo de la mujer son los mismos que en un embarazo normal, porque el trofoblasto secreta la hormona gonadotrofina coriónica. Las pruebas de embarazo dan resultado positivo por el mismo motivo.
Hay tres síntomas que hacen sospechar la existencia de un embarazo ectópico:
1) Amenorrea o atraso menstrual
2) Pérdidas de sangre por genitales externos, generalmente durante el primer trimestre del embarazo, que se presentan en forma intermitente y en el volumen son iguales a una menstruación.
3) Dolores en bajo vientre, lateralizados a la derecha o a la izquierda.
En algunos casos la mujer no presenta signos clínicos, aproximadamente en el 30% de los casos, lo que hace que el diagnóstico sea tardío.
En cuanto a los signos que encontrará el ginecólogo son: anexo ( ovario y trompa de Falopio) aumentado de tamaño o una masa detrás del útero que ocupa el fondo de saco de Douglas (saco peritoneal que está en contacto con la pared posterior de la vagina ).Se debe descartar otros cuadros clínicos como la apendicitis, inflamación de los anexos (anexitis), obstrucción del intestino, quiste de ovario ( en estos casos la subunidad beta hCG da resultado negativo), cuerpo amarillo agrandado por un embarazo uterino, aborto espontáneo (en ambos casos la subunidad beta hCG da resultado positivo).
La complicación más frecuente, y seguramente la de la mayor gravedad, es la rotura de la trompa que produce un dolor intenso y una hemorragia importante. Actualmente es raro que se produzcan hemorragias intensas, porque los avances de los medios modernos de diagnóstico (ecografía) permiten un diagnóstico más preciso y por lo tanto un tratamiento en etapas más tempranas.
Ecografía: es la prueba de elección. El diagnóstico se hace cuando no se visualiza el saco gestacional dentro del útero, en presencia de una prueba de embarazo positiva. Se puede observar sangre o líquido en el fondo de saco de Douglas y una masa anexial.
Dosaje de Gonadotrofina Coriónica: se utiliza la subunidad beta cuantitativa, si los valores son de 1.500UI/ml se indica una ecografía transvaginal, porque tiene mayor sensibilida que la abdominal. En el embarazo ectópico no hay aumento de la subunidad beta, y si se hacen dosajes cada 2 a 3 días la curva es casi plana, con valores por debajo de lo normal.
Laparoscopía: permite diagnosticar un embarazo ectópico cuando la paciente presenta un dolor abdominal intenso y se desconoce la causa.
Legrado o raspado: se hace siempre que se haya descartado un embarazo uterino viable. En caso de un aborto incompleto o cuando la paciente tiene una pérdida causada por una alteración hormonal. Cuando hubo un embarazo ectópico el tejido que se obtiene es escaso, y cuando se hace el estudio histológico en el laboratorio se encuentran las células de Arias-Stella, características de del embarazo ectópico.
Conducta expectante: se puede esperar para hacer un tratamiento médico o quirúrgico cuando el embarazo es de pocas semanas y no está rota la trompa de Falopio. Da resultado en el 50 a 70% de los casos. Cuando los valores de subunidad beta son de 175 UI/ml o menores, esta conducta tiene una buena respuesta en el 95%. Se controla a la paciente con dosajes de subunidad beta cada dos o tres días (subunidad beta cuantitativa), hasta que no se detecten Gondotrofinas Coriónicas. También se hacen ecografías periódicas.
Médico: se utiliza el metotrexato, cuando no está rota la trompa. Se administra en días alternados hasta que no se detecten niveles de subunidad beta. También se la puede dar iniciando con una dosis y repetirla a la semana si la hCG no disminuyó un 15%. Aproximadamente el 15% de las pacientes evitan ser operadas cuando se aplica este tipo de tratamiento. En escasos casos la droga produce náuseas, vómitos, gastritis, etc.
Cirugía: la elección del tipo de cirugía depende del estado general de la paciente, si tiene buen pulso y no está afectado su estado general por la hemorragia, la laparoscopia es la técnica de elección porque es menos traumática para la paciente, con menos días de internación. Con la laparotomía (apertura de la pared abdominal bajo anestesia) se puede extraer mayor cantidad de tejido trofoblástico, pero reduce la fertilidad de las pacientes. En la actualidad, si el estado de la paciente lo permite, la técnica de elección es la laparoscopia. Puede abrirse la trompa y extirpar el material del embarazo ectópico, o cortar la porción de la trompa donde se implantó el embarazo. En casos en que la trompa está muy afectada se la saca en su totalidad.
La complicación del embarazo tubario se produce habitualmente entre la 5ª y 7ª semana de gestación.
Controles postoperatorios: se realiza subunidad beta hCG seriada, hasta que no se detecten niveles de hormona. También se aconseja control de sangre (hematocrito) diario, por la pérdida de sangre que tienen las pacientes cuando tienen un embarazo ectópico.
Después de un embarazo ectópico más de la mitad de las pacientes vuelven a quedar embarazadas, aunque el 10% al 20% de las mujeres vuelven a tener un embarazo ectópico.
La consulta precoz le permite al médico aplicar las técnicas para hacer un diagnóstico temprano, lo que contribuye a tener mejor pronóstico de fertilidad y preservar la salud de la mujer. Por este motivo es importante que toda mujer embarazada que tiene pérdidas de sangre por vía vaginal o dolores anormales consulte con un ginecólogo.
Bibliografía:Dr Gori, Jorge- Dr Lorusso, Antonio Ginecología de Gori - Editorial El Ateneo 2a edición
Obstetrics& GYnecology abril-20011
Dr. Barnhart K T..- N. England J. Med. 2009, 361:379-87