Hiperemesis gravídica
Se llama “hiperemesis gravídica” a la presencia de náuseas y vómitos en forma grave, pudiendo producir un cuadro de deshidratación en la mujer. La embarazada tiene una intolerancia gástrica absoluta o casi absoluta, con vómitos persistentes y repetitivos que alteran su estado general, con desequilibrio de su medio interno (líquido extracelular y electrólitos), deficiencia nutricional y pérdida de peso mayor del 5% al peso inicial del embarazo. La incidencia de la “hiperemesis gravídica” es del 0,3 a 1,5% de los embarazos. Predomina en mujeres jóvenes, nulíparas (mujer que no ha tenido partos) y en embarazos múltiples.
Se desconoce con exactitud el origen de la “hiperemesis gravídica”, y aunque se han propuesto varias teorías, la causa de este cuadro clínico sigue siendo oscura, si bien la experiencia indica que son varios factores los que desencadenan los vómitos. Se mencionan algunas de las teorías propuestas.
1) Hormonal: si se enfoca a la “hiperemesis gravídica” desde un punto de vista orgánico, el factor más comúnmente asociado a este cuadro es la secreción de la hormona gonadotrofina coriónica humana,ya que se ve que los vómitos se inician desde el comienzo del embarazo coincidiendo su mayor intensidad con la máxima secreción de gonadotrofinas coriónicas. Un hecho que avalaría esta hipótesis es que la “hiperemesis gravídica” se presenta con más frecuencia en embarazos en los que hay una producción aumentada de esta hormona, como el de mellizos o molares (embarazo en que la placenta se forma mal y se transforma en una masa; el feto no se desarrolla o lo hace de forma defectuosa y no puede vivir).Se ha propuesto la influencia de otras hormonas como causa de la “hiperemesis gravídica”, como los estrógenos, los marcadores séricos placentarios, la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) producida en las glándulas suprarrenales, la hormona del crecimiento y la prolactina. Las náuseas y los vómitos intensos se han asociado en algunos estudios con fetos femeninos.
2) Psicológica: Cuando se ha enfocado este cuadro clínico desde un punto de vista psicológico, llamó la atención que las mujeres con “hiperemesiú gravídica” no desean estar embarazadas aunque continúe con su embarazo, situación conflictiva para la mujer que no se anima a expresar la ambivalencia de sentimientos que tieneante la gestación. Al no poder expresar verbalmente este sentimiento, por miedo a ser criticadas o por autocensurarse, las embarazadas vomitan. Desde el punto de vista psicológico el vómito se interpreta como un acto simbólico de rechazo al embarazo,y sería una forma inconsciente de descargar sus sentimientos. Algunos estudios encuentran que tienen más vómitos las mujeres ansiosas, con tendencia a la depresión. Sin embargo también se presenta la “hiperemesis gravídica” en mujeres en las que no se encuentra ningún conflicto psicológico, con parejas y familias capaces de contenerlas y apoyarlas. Lo aconsejable es considerar cada caso en particular, sin generalizar, indicando las medidas adecuadas para aliviar los vómitos y mejorar el estado general, valorando si es necesario el apoyo psicológico. Hay autores que han comprobado que el 60% de las mujeres con “hiperemesis gravídica” desarrolla depresión secundaria.
Es muy bueno que la embarazada hable con su obstetra quien, le explicará que la”hiperemesis gravídica” es una situación transitoria, al mismo tiempo que le indica el tratamiento adecuado para evitar el deterioro de su salud.
3) Motilidad gástrica: durante el embarazo disminuye la motilidad muscular del estómago, lo que puede producir vómitos.
4) Déficit de vitaminas: la falta de vitamina “B puede producir vómitos.
5) Presencia de “Helycobacter pilory”: es una bacteria que vive exclusivamente en el medio ácido de estómago, y que infecta la mucosa gástrica, produciendo gastritis o úlcera gástrica.
Lo hace el médico con los síntomas que le cuenta la embarazada, vómitos intensos con intolerancia digestiva, y con la evaluación que hace el obstetra del estado general de la mujer. Se pueden solicitar exámenes de laboratorio para ayudar al diagnóstico.
Aparecen desde el inicio del embarazo y generalmente desaparecen antes de la semana 20 de gestación.
Náuseas y vómitos: no responden al tratamiento,que producen el rechazo casi total de los alimentos. La falta de ingesta alimentaria aumentan los vómitos, por lo que se establece un círculo cerrado que puede llegar a afectar el estado general de la embarazada, llegando incluso a producirle un cuadro de deshidratación.
Deshidratación: piel fría, lengua seca, ojos hundidos, orina más concentrada (color amarillo oscuro), taquicardia (aumento de la frecuencia del pulso), hipotensión (disminución de la presión arterial). Estos signos y síntomas se producen por la disminución de la ingesta de líquidos. Cuerpos cetónicos en orina, aumento del hematocrito.
Deficiencia nutricional: por la disminución de la ingesta de alimentos.
Disminución de peso corporal: esta disminución tiene que ser mayor del 5 % del peso inicial, y se produce por la menor cantidad de líquidos ingeridos.
Desequilibrio de electrólitos: los vómitos producen pérdida de sodio, potasio y cloro.
Acidosis metabólica: es una alteración del metabolismo, perjudicial para la salud de la madre,producida por la combustión de las grasas del organismo que tiene como consecuencia la producción de sustancias ácidas, llamadas cuerpos cetónicos (sustancias químicas que se producen en el organismo cuando se queman las grasas de reserva, para obtener energía para las funciones vitales cuando hay un ayuno importante, sin el aporte de hidratos de carbono)
Se deben descartar otras causas de vómitos que no tienen relación con el embarazo, como la gastritis o la úlcera péptica, la hernia hiatal, la obstrucción gastrointestinal, la pancreatitis, la apendicitis, la enfermedad tiroidea y la insuficiencia suprarrenal.
Hematocrito: hay aumento de los glóbulos rojos por la deshidratación.
Uricemia: se mide la urea en sangre, que va a estar aumentada.
Ionograma: mide sodio, potasio y cloro en sangre que estarán disminuidos.
Orina: volumen por debajo de 500ml, pudiendo aparecer cuerpos cetónicos (acetona, ácido diacético y oxibutírico).
En los casos graves en los que hay signos de deshidratación, con intolerancia total de líquidos por boca, se debe internar a la embarazada para rehidratarla por vía endovenosa, y administrarle por suero antieméticos ( medicamentos que impiden las náuseas y vómitos). Cuando el estado de salud de la mujer no está afectado por la deshidratación, se intenta calmar los vómitos con antieméticos, mantener la hidratación bebiendo pequeñas cantidades de líquidos ( limonada, bebidas deportivas, jugos de fruta diluídos, té liviano, caldos) pero varias veces en el día.
Metoclopramida: 10 mg. 3-4 veces por día, por vía oral. Antiemético.
Proclorperazina: 25 mg. 1-2 veces por día, por vía rectal. Antiemético.
Vitamina B6 (piridoxina): 25 mg., 3 veces por día, por vía oral.
Corticoides (cuando la medicación habitual no calma los vómitos): prednisolona, 5 mg. por día; su efecto es lento.
Ondansetron: 4-8 mg. por día, 2-3 veces por día, por vía oral; bloquea la serotonina (sustancia producida principalmente por las neuronas, que actúa como transmisor de estímulos nerviosos).
Doxilamina: 25 mg a la noche y 12,5 mg a la mañana; se da con vitamina B6, por vía oral; actúa como antihistamínico.
Jengibre: 1-4 gramos por día divididos en dosis, por vía oral.
De todas las medicaciones la más usada es la metoclopramida y la que menos efectos colaterales produce es la vitamina B6.
**
Jengibre: (galletas, caramelos, féculas, comprimidos, etc.).
Acupuntura: requiere de una persona entrenada.
Acupresión: técnica que se remonta a la antigüedad, se cree que nació en la India extendiéndose posteriormente a la China, Egipto y Asia por la difusión que le dieron los monjes budistas. La técnica se basa en el concepto de que el masaje y el tacto sobre puntos determinados mejoran la salud de una persona. Se puede realizar con los dedos o con bandas elásticas. En el caso de la hiperemesis gravídica se aplica la presión sobre el punto P6, ubicado en la parte interior de la muñeca, a uno o dos traveses de dedo, próximo al pliegue de la muñeca, entre los tendones, a 1 cm. de profundidad. Se aconseja aplicar esta técnica durante 5 minutos, cada 4horas. Tiene la ventaja de del bajo costo y que no es peligrosa ni para la madre ni el bebé.
Es aconsejable evaluar el estado emocionalde la embarazada, que puede estar ansiosa porlos vómitos que no le permiten realizar su vida normal, o bien su estado emocional puede requerir una entrevista con un psicólogo, para una evaluación más profunda de la esfera psíquica.
Los cambios en los hábitos alimentariosy en el estilo de vida, evitan el estrés que por sí mismo causa los vómitos. Cuidar la hidratación en la hiperemesis gravídica es más importante que la nutrición, a corto plazo.
Consejos sobre la dieta: 1) beber frecuentemente pequeñas cantidades 2) comidas de poco volumen y frecuentes. 3) comer galletas secas antes de levantarse.4) preferir los alimentos salados como papas fritas industriales o galletitas saladas 5) comer cereales.
Consejos sobre el estilo de vida: 1) comer cuando la embarazada se sienta mejor o cuando tenga hambre 2) tratar de evitar los olores de las comidas que puedan provocar las náuseas y vómitos 3)acostarse cuando se tienen náuseas y vómitos.
Se indica internar a la embarazada cuando los vómitos son persistentes e intensos, lo que le provoca un cuadro de deshidratación, con un volumen urinario diario de 500 ml.o menor. La aparición de una cetosis intensa (cuadro metabólico tóxico que se produce por el consumo del tejido graso, cuando hay una mala nutrición, y el cuerpo no puede eliminarlos en forma rápida) es una indicación para internar a la paciente. También las alteraciones metabólicas como, la alcalosis o la acidosis requieren la internación.
Aporte de líquidos por vía endovenosa junto con electrólitos (sodio, potasio y cloro) y el aporte de calorías.
Antieméticos
Dieta absoluta
Vitaminas B1 y B6.
Inhibidores de la secreción gástrica: ranitidina por suero, omeprazol por vía oral.
Corticoides: algunos estudios han demostrado que son útiles cuando los vómitos no ceden con otra medicación.
Restricción de visitas
Psicoterapia
La mayoría de las pacientes se recuperan dentro de las 24-48 hs. de tratamiento.
Cuando ceden los vómitos y mejora el estado general se reiniciará la alimentación por vía oral, comenzando con volúmenes pequeños de líquidos helados ( té, agua mineral, jugos de fruta) para continuar después con los sólidos.
Se dejará ir a su casa a la embarazada cuando tolere totalmente la alimentación por boca y tenga buen estado general, con un medio interno equilibrado.
Bibliografía: Safari H H- Gherman R B- American Journal Obst. and Gynec. 1998; 178(5: 1054-1058)
Niebyl J R; Goodwin, TM- American Journal Obst. and Gynec. 2002; 186 (5: 253-255)
Uranga Imaz- Uranga Imaz (h) Obstetricia Práctica 4ª edición. Buenos Aires: Intermédica; 1977.
Dra. Marinés Camero