La falta de menstruación o el simple retraso menstrual produce en la mujer diferentes sensaciones, según sea la etapa de la vida por la que se encuentre transitando. En la joven prepúber surgirá la duda de si es normal porque sus amigas menstrúan y ella no, si la mujer está en la etapa de fecundidad y tiene actividad sexual lo primero que pensará es si está embarazada, y cuando está próxima a terminar la época fértil su falta menstrual la asociará con la menopausia.
En épocas pasadas la ausencia de menstruación o del período, ambas expresiones se usan como sinónimo del término "amenorrea", se consideraba peligrosa porque se creía que la sangre que no se eliminaba durante el período menstrual "podía subirse a la cabeza" y la mujer enloquecer por este motivo. También se recomendaba no bañarse por el peligro de que se "cortara la menstruación". En la actualidad estos mitos fueron desterrados por no tener ningún fundamento científico.
Se llama "amenorrea" a la falta de menstruación, sin distinguir si la mujer ha menstruado alguna vez o no. Desde un punto de vista práctico se acostumbra a clasificarla en "amenorrea primaria", cuando la mujer no ha menstruado nunca, y en "amenorrea secundaria", cuando previamente al retraso menstrual ha tenido menstruación y posteriormente se interrumpe.
La mujer durante la etapa de su madurez sexual, tiene cada 28 o 30 días su menstruación en forma periódica, como resultado de un proceso neuroendocrino, que se realiza en forma conjunta entre la glándula hipófisis y los ovarios. Cuando hay alguna causa que altera este mecanismo se produce la falta de menstruación.
La "amenorrea" no es una enfermedad sino un "síntoma ginecológico", que se origina ante diferentes enfermedades o situaciones que alteran la actividad hormonal de la mujer, y producen la "retrasos menstruales" de 90 días o más tiempo.
La "amenorrea" también puede tener su origen en una causa anatómica, como la ausencia de útero o de una malformación de la vagina, sin que tenga relación con el funcionamiento hormonal.
La edad en que aparece la primera menstruación, llamada "menarca", es entre los 8 y los 16 años, siendo la edad promedio entre los 12 y 13 años.
El médico que recibe a una paciente en edad fértil, con un atraso menstrual lo primero que trata de descartar es el embarazo, pero existen muchas otras causas que provocan la falta de menstruación.
No siempre la "amenorrea" se presenta en alteraciones del ciclo hormonal femenino. Hay etapas de la vida donde la "amenorrea" constituye un proceso fisiológico, es decir que la mujer no menstrúa sin tener ninguna enfermedad.
La ausencia de menstruación con buen estado de salud, llamada "amenorrea fisiológica", se presenta en la etapa previa a la pubertad, en el embarazo, durante la lactancia y la menopausia.
La edad en que aparece la primera menstruación, a la que se la llama "menarca", es entre los 8 y 16 años, considerándose la edad promedio entre los 12 y 13 años. Durante el primero o segundo año después de la "menarca", el 20% de las niñas tienen "amenorreas" sin que tengan ninguna importancia, retomando después su ritmo menstrual sin problemas.
Si la mujer llega a los 18 años sin haber tenido su "menarca", se dice que tiene una "amenorrea primaria". Si además de no menstruar la paciente no tiene los caracteres sexuales secundarios (desarrollo mamario, vello pubiano, etc) es conveniente comenzar a estudiarla a los 15 años, para descartar un mal funcionamiento de los ovarios. Lo habitual es que el desarrollo mamario comience 1 año antes de la "menarca".
La "amenorrea primaria" se la divide en dos grupos, según la causa que la produce..
1) Disgenesia Gonadal. Síndrome de Turner
2) Deficiencia de la 17 alfa hidroxilasa
3) Síndrome de feminización testicular
1) Útero no funcionante ( síndrome de Rokitansky-Küster- Hauser)
2) Obstrucción por himen imperforado o tabique vaginal transverso
3) Ausencia congénita de útero y vagina
4) Hiperplasia adrenal congénita
5) Lesiones de hipófisis y del sistema nervioso central ( Síndrome de Kallmann)
En este caso la mujer tuvo su menstruación antes de los 18 años, y después de tener ciclos menstruales regulares o no, comienza con los atrasos menstruales de más de 90 días. La "amenorrea secundaria" suele no aparecer de golpe, sino que al principio la paciente tiene leves alteraciones del ciclo, luego sigue con oligomenorrea hasta que la falla de los ovarios se hace más severa llegando a la "amenorrea".
Ante una paciente que consulta por un atraso menstrual el médico debe plantearse tres interrogantes en relación con el funcionamiento ovárico: 1) si los ovarios producen cantidades suficientes de estrógenos 2) si la paciente ovula 3) si el nivel de andrógenos en sangre es normal.
Las "amenorreas secundarias" se clasifican según sean causadas por una falla en el hipótalamo, en la glándula hipófisis o en los ovarios.
1) Idiopática: no se puede conocer la causa.
2) Producida por medicamentos: anticonceptivos, antidepresivos tricíclicos, etc.
3) Estrés: algunas mujeres ante una situación que afecta en forma intensa su esfera emocional, tienen
4) Pérdida de peso: la mujer tiene una disminución de peso del 15 al 20%.
6) Anorexia nerviosa: hay una disminución de peso extrema, que altera en forma grave la salud de la mujer.
7) Enfermedades psiquiátricas: el estrés psíquico afecta la función de los ovarios.
8) Lesiones del hipotálamo: tumores como el craneofaringioma,germinomas, teratomas, y gliomas pueden producir entre otros síntomas "amenorrea secundaria".
9) Síndrome de ovarios poliquísticos: este cuadro clínico es producido por una alteración en el funcionamiento del hipotálamo, los ovarios y las glándulas suprarrenales.
1) Tumores de la hipófisis: los más frecuentes son los adenomas, que son benignos.
3) Causas funcionales: la secreción aumentada de la hormona hipofisaria prolactina, produce entre otros síntomas una amenorrea. Enfermedades como el hipotiroidismo o medicamentos que contengan hormonas o no pueden causar aumento de prolactina.
1) Falla ovárica prematura: la mujer tiene una amenorrea, antes de los 40 años, y síntomas climatéricos (sofocos, sequedad vaginal, dispareunia,etc.)
2) Pérdida de la función gonadal: los ovarios dejan d funcionar después de un tratamiento con radioterapia, por una infección ovárica o por tumores que destruyen el tejido de los ovarios.
3) Síndrome del ovario resistente: los folículos del ovario no responden a la hormona FSH por un fenómeno autoinmune.
Para iniciar un tratamiento de la paciente con "amenorrea" es necesario antes buscar la causa que produce la falta de menstruación. Para hacer un diagnóstico correcto se debe hacer:
1) Historia clínica
2) Examen físico
3) Examen ginecológico
4) Métodos auxiliares de diagnóstico: a) temperatura basal b) estudio del moco cervical c) biopsia de endomerio.
5) Laboratorio: medición en sangre de hormonas hipofisarias, ováricas y adrenales.
6) Ecografía: permite ver el útero, ovarios, trompas de Falopio y la vagina.
7) Pruebas funcionales: sirven para evaluar el funcionamiento del eje hipotámo-hipófiso- gonadal: a) prueba de progesterona b) prueba de estrógenos c) prueba de Gn RH (factores liberadores de gonadotrofinas hipotalámicas).
La mujer puede tener una "amenorrea" no sólo por enfermedades de origen ginecológico. Es difícil nombrar todos los tratamientos posibles, porque las causas que provocan la "amenorrea" son muchas y diferentes. En términos generales se puede decir que el tratamiento depende del factor que produce la falta de menstruación y los deseos que tenga la mujer de quedar embarazada.
Gori, Jorge y colaboradores - Ginecología de Gori -2ª edición - Editorial El Ateneo